在健康中国战略推进中，优质医疗资源下沉与分级诊疗是破解“看病难、看病贵”的关键。北京清华长庚医院作为清华大学与北京市共建的公立医院，积极探索三级医院与社区卫生服务中心协同模式，构建现代化整合式健康医疗体系。2022年与昌平区卫生健康委共建天通苑北社区卫生服务中心(下称“天北中心”)后，该模式在超大型社区成效显著，为基层医疗改革提供可复制的“清华长庚模式”。

从理念到实践提升基层医疗服务能力

党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务”。

社区卫生服务是公共卫生体系的重要组成部分，肩负保障民众健康的基础作用。近年来，公立医院引领下的医联体建设初有成效。2022年6月，清华长庚医院与昌平区卫生健康委共建天北中心，作为其服务体系向基层延伸的重要部分，下设5个社区卫生服务站，覆盖天通苑3个行政村和16个社区，服务面积约4.7平方公里、常住居民14.26万人(老龄化程度较高)。在此超大型社区中，北京清华长庚医院院长董家鸿院士带领团队在面向国际医学科技前沿，探索重大医学科技问题和重大疾病防治方略的同时，全力推进以健康为中心的基层医疗卫生服务能力建设，以“精准医疗、精诚服务、精益管理”的“三精医疗”理念推进协同建设，成为推动分级诊疗、优化基层服务模式的重要实践。

天北中心贯彻清华长庚“四化”模式(人员、技术、服务、管理下沉)成效显著，通过管理垂直化、资源共享化、服务同质化和信息一体化保障高效运作：医院派副院长任天北中心主任，同时派出党支部书记参与天北中心工作；昌平区卫生健康委派2名副主任协助公共卫生服务管理，中心各科室主任由清华长庚核心骨干担任；结合天北中心横向管理(人员考勤、运营管理等)与清华长庚垂直管理(业务考核、医疗质量控制等)，既保障规范专业，又能灵活调整策略，提升管理效率。

全面的业务覆盖。天北中心涵盖基本医疗与公共卫生服务：公共卫生服务含儿保、妇保等14项基础项目；基本医疗服务依需求设皮肤科、眼科、骨科等专科门诊，医生均由清华长庚派遣，并设24张床位(获批北京市老年护理中心)，满足居民从预防保健到疾病诊疗、安宁疗护的全方位需求。

科学的就医模式。天北中心形成“分级诊疗、双向转诊、全专结合”模式：清华长庚全科及专科医师下沉至天北中心及社区各站点，指导初步诊疗；需进一步检查或住院者可通过双向转诊至清华长庚医院，出院后由医院专病转介护士将健康档案信息传至天北中心，公共卫生科纳入慢性病管理，进行分层管理和长期跟踪。该模式实现全专融合与有序就医，居民不出小区即可享受三级医院服务，提升了居民满意度，实现了日常疾病诊疗在社区。

合理的人员配置。天北中心现有106名在岗人员，医师中42%为来自清华长庚医院的全科医师。下沉医务人员多为年轻且高学历的专业人才，其中硕士及以上学历占比82%。清华长庚医院医师为天北中心的在职医师提供定期专业教育培训，确保其专业技能与诊疗水平的持续提升。合理的人员配置保障了天北中心医疗服务的高质量和可持续性。

多样的技术支持。天北中心与清华长庚医院建立了紧密的协作机制，部分检验标本送回医院本部检测，放射检查、心电图等数据通过远程传输，由医院本部医师出具报告。大型检查可预约后前往医院本部进行。这种技术支持有效借助医院的先进设备与技术，为居民提供与清华长庚医院同质化的医疗服务，资源共享化避免了重复购置设备带来的资源浪费。

高效的药房与物资管理。天北中心的慢性病用药与清华长庚医院的药品同质化率达到90%，与其他社区的药品同质化率为80%。这一举措保障了清华长庚医院专科患者的特色用药，有效减少了居民到医院门诊购药的排队时间。所有医疗耗材和办公用品均采用医院集采流程，降低了后勤成本，提升了运营效率。

严格的质量控制。在清华长庚医院的垂直化管理模式下，天北中心的医护、技药及行政后勤人员定期接受知识培训、业务考核及医疗质量控制，确保了医院和社区服务的一致性。这一质量控制体系保障了患者在天北中心就诊时能够获得与清华长庚医院相同的医疗质量，极大促进了天北中心的发展。

合理的财务运作。昌平区政府承担13名职工的经费，并按年度公共卫生服务考核结果拨付公共卫生服务经费。清华长庚医院的下沉医师及管理人员经费由清华长庚医院根据其在天北中心工作时长进行补偿；天北中心依据其工作量和任务量再给予一定绩效支持。天北中心其余人员的绩效由中心根据实际工作量和质量进行分配。这一合理的财务运作模式，既保证了天北中心的公益性，又激发了员工的积极性，为中心的可持续发展提供了经济保障。

从数据看基层医疗服务能力的跃升

运营近三年来，天北中心的服务数据见证了整合式体系的实践价值。2025年1-7月，门诊服务15.1万人次(同比上升36.9%)，更多居民选择“家门口”就医。

全专结合，双向转诊。2024年至2025年5月，医院下沉20个专科、76名医师，提供6098个门诊单元，诊疗208314人次；天北中心上转至清华长庚门诊5911人、住院102人次，清华长庚下转至中心218人。

重点人群健康管理。截至2025年5月，天北中心在重点人群健康管理方面取得了突出进展。签约重点人群数量达到22878人，签约率为98.2%。其中，签约居民医生接诊率为79.35%。慢性病管理方面，高血压管理任务完成率达100%，高血压规范管理率为85%；糖尿病管理任务完成率为134%，糖尿病规范管理率为82%。这些数据体现了天北中心在居民健康管理方面的高效运营。

“医院—社区—家庭”的A-B-C模式建立。截至2025年5月，家庭医生服务团队共完成上门巡诊703人次，提供社区门诊挂号及开药服务550人次，积极探索家庭病床开设及社区安宁疗护服务，完成居家入户护理近100人次，各类检验检查达420项。近6个月来，养老院上转至天北中心住院的患者16人，清华长庚医院下转至养老机构的患者5人，确保了不同层级医疗资源之间的有序衔接。通过医养结合协议的落地实施，养老机构健康管理能力持续增强，家庭医生服务模式稳步推进，医疗资源下沉与分级诊疗机制逐步建立。养老床位、家庭病床、社区护理床与医院专科医疗床之间实现了“能转、有床、可接”的良性互动，推动医、养、护、康服务深度融合。A-B-C模式不仅优化了服务流程，也打通了医院、社区、家庭之间的服务壁垒，为探索超大型社区中多层级协同健康服务模式提供了实践样板，切实提升了居民的健康获得感与满意度。

功能社区建设与健康管理。在昌平区卫生健康委及教育局的支持下，天北中心在当地学校成功建立了“功能社区”，聚焦教职工和青少年的健康管理。自2024年10月成立以来，已开展了10项科室义诊筛查及健康教育活动，内容涵盖全科医学急救、近视眼保护、营养健康、口腔筛查等方面。与此同时，天北中心还在清华长庚医院健康管理科挂牌了“家医签约工作站”，为前来体检的居民提供家庭医生签约服务，并在健康体检后交由社区卫生服务中心进行持续健康管理，从而实现了健康体检从“点”到“线”的转变。截至目前，清华长庚医院体检科已为近100名天北属地居民完成家医签约。

重点人群健康管理与智慧化医疗服务。通过与属地街道和居委会的合作，建立了重点人群台账，开展入户医疗服务，提升了整体服务效率和质量。2025年5月至6月期间，完成了195户重点人群的智慧化入户诊疗服务。截至2025年5月，天北中心开通了智慧移动医疗车，配备可穿戴智慧化入户诊疗设备，并自主研发了家医签约APP及慢性病管理AI系统。进一步打造“行走的医院”服务模式，重点人群有入户医疗需求的，扫个人二维码信息可上传至中心指挥平台，中心统一调配医护资源，携带智慧化诊疗设备实现精准入户。心电图、超声检查可以实时远程连接到中心或清华长庚医院进行诊疗，实现远程诊断。

此外，天北中心和清华长庚医院共同构建的数字健康驾驶舱，通过整合居民健康档案、慢性病随访、健康体检、社区诊疗、重点人群评估以及上下转诊6大数据来源，成功获取约29万条数据。这些数据的可视化展示为社区健康状态提供了实时监控，帮助卫生服务中心作出精准决策，优化资源配置，从而有效提升慢性病管理和健康干预的效率。

家庭医生签约场景化。清华长庚医院实时共享住院患者信息至天北中心，中心匹配家医数据，分类“已签约/未签约”居民。针对已签约居民，其社区家庭医生赴清华长庚医院对应科室进行一次联合查房，并制订个性化出院居家康复计划；针对未签约居民，开展“床头签约”实现住院场景即时服务覆盖。同时在社区开通了“智慧移动医疗服务车”，车上搭载了远程医疗设备，可以和天北中心和清华长庚医院连通，在社区进行家庭医生签约服务，老年人体检服务。提高签约家庭医生服务的可及性，做好系统化持续健康管理。

从实践到范式的可复制经验

近年来，清华长庚医院在现代化医疗体系建设中不断探索实践，发挥作为国家级高水平医院在基层医疗改革、体系协同建设与数字化转型中的主动性与创新能力。通过在天北中心的试点运营，医院不仅系统输出了先进的医疗理念和管理模式，也构建起可复制、可推广的现代化社区卫生服务体系。该体系以“政府共建、医院直营、独立法人、资源共担”为基本架构，由政府负责社区中心的实体建设与基本运行保障，三级医院则承担管理与服务主体责任，包括下沉人力与信息化投入，并通过“四化三精”核心理念与“五大战略”实践路径，全面赋能社区医疗、公卫、运营，探索出一条高质量、可持续、强协同的基层服务新范式。

“四化三精”提供了系统的理论指导与操作框架：“管理垂直化、资源共享化、服务同质化、信息一体化”解决传统社区医疗碎片化问题；“精准医疗、精益管理、精诚服务”引导服务向“以患者为中心”转型。与此同时，清华长庚医院在基层医疗体系建设中形成的“五大战略”，为现代社区健康管理提供了系统化的路径参考：医防结合(整合式区域卫生医疗服务)、全专融合(双向转诊、有序就医)、家医服务(定制式家庭健康照护)、全网融通(全域传染病监测防控)、科技赋能(智慧型社区大健康)。

尽管清华长庚医院在现代化体系建设方面取得了显著成效，但在实践过程中仍面临一定挑战。优质资源持续下沉与三级医院自身发展的平衡、基层人员对智慧系统的适应周期、支付机制对家庭医生签约效果的影响等，都需要在实践中进一步探索。但天北中心的经验已证明，以高水平医院为核心驱动的整合式健康医疗服务体系，在基层社区中具有可行性。

未来，在持续深化医联体建设、探索三级医院与社区卫生服务中心协同机制的实践中，北京清华长庚医院将立足天北中心经验，系统总结当前面临的问题与挑战，进一步建设现代化整合式健康医疗服务体系——“清华长庚模式”。

(作者延峰为天通苑北社区卫生服务中心党支部书记/北京清华长庚医院全科主任医师；高凤莉为北京清华长庚医院副院长/天通苑北社区中心主任；王仲为北京清华长庚医院全科与健康管理中心部长)