降价一年后 为何心脏支架还被滥用
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“又花了五万多”
2016年，张先生遛弯过程中突然感觉心慌难受，“当时心里感觉压了一块大石头一样。”张先生对新金融记者回忆。回到家，他吃了速效救心丸，缓解了一些症状，但是接下去的一两天还是感觉心脏不舒服，于是选择去了医院。“一个血管堵了80%，另一个堵了75%，医生建议放支架。”
张先生退休前本来就在医院放射科工作，对医疗常识也有一定的了解，他选择放支架。“进口的两万多，国产的一万五千元左右，医生说进口的支架上的药物吸收得快一些，我就选择了进口的。”手术之后，张先生一直口服两种药，其中一种两年之后停用，还有一种要终生服用。
几个月前，72岁的张先生再次去了医院，还是心脏问题。又有一个血管堵了，原本他以为现在支架便宜了，没想到“医生说便宜的没货，建议我用可降解的。”
某省会城市三甲医院设备采购科工作人员李先生介绍：“现在来说，可降解的支架算是最先进的了。”据了解，以前植入支架后之所以要服用很多药物是因为后期反应会比较大，有的甚至会出现排异，会引发其他问题。“可降解的支架放入体内过几年就会被身体自动吸收，没有那么多的副作用，但就是价格比较高，都在四五万左右。”
最终，张先生选择了可降解支架，“又花了五万多。”在他看来，心脏疾病等不了，“以前就是这个医生做的，也不想再换人了，家里也不是负担不起。”
像张先生这样的病患并不是个例。集采的确使心脏支架的价格大幅下降，但是使用率并没有降低，无论是集采品种之外的还是集采品种之内的。
根据2021年9月6日国家联采办披露的数据，今年1月到8月，全国范围内集采中选支架用量比去年同期增长54%。此外，今年前8个月，支架手术超去年全年。
曾在某市医保部门工作过的马先生对新金融记者表示：“集采内支架用量增加是因为以前支架植入大部分集中在省级医院，现在县一级的医院做得越来越多；集采外的数量增加主要是都转向了费用更高的可降解产品。”
也就是说，对经济条件一般的人而言，可以用集采支架，经济条件好一点的可以选用集采之外的产品。但是，“人人用得起”并不直接等同于“人人都该用”，在马先生看来，集采之前滥用情况受到多方关注，“集采之后，价格便宜了，过度医疗的问题反而被忽视了或者说被隐藏得更深，这是现在的症结所在。”
■编者按：
心脏支架又称冠脉支架，是用于经皮冠状动脉介入手术（PCI）的耗材，通过微创介入技术，把支架通过病人的股动脉或桡动脉“捅”到发生严重狭窄导致冠心病的心脏冠状动脉，用以改善心血管相关疾病的病情。
去年11月，心脏冠脉支架（以下简称“心脏支架”）集中带量采购拟中选结果在天津产生，被认为是国家首次组织高值医用耗材集中带量采购。高值医用耗材跟普通药品不一样，其没有稳定的结构，很难设计类似于药品一致性评价的制度体系，但在日常检查、手术等医疗过程中用量较大，所以业内普遍认为心脏支架进入集采意味着医改进入了“深水区”，啃下了“硬骨头”。
集采之前，心脏支架的价格都以万元计算，进口的在1万—3万元之间，国产价格也在1万元左右。彼时，心脏支架被“广泛”地使用，即一部分并不需要使用支架的病患在医生的劝说下也被安装了心脏支架，“该用的不该用的都用”。这背后绝大部分是利益所致，“放一个支架医生回扣超千元”这在业内已经是公开的秘密，心脏支架滥用也就不难理解了。
《中国心血管健康与疾病报告2019》统计数据显示，中国每年接受“冠心病介入式治疗”的例数，从2009年的23万例增加到2019年的104万余例。曾在上世纪80年代主刀中国第一例冠脉支架手术的心血管专家胡大一就表示：“相当多的数量用在了稳定病人，用了五六个支架甚至更多的病人，绝不是个别现象，不能用平均1.5个遮掉大量患者过度用了多个不必要的支架。”
心脏支架进入集采之后，中选产品均价大幅降低，相同企业同一种产品平均降价超过90%，降后的均价在700元左右，最低的仅为469元。
今年1月开始，几百元的心脏支架正式走上手术台。按说价格降低了这么多，可图的利润无疑减少了，滥用的情况也会顺理成章地减少，然而，现实的情况似乎没有那么理想。
部分医院集采的心脏支架甚至出现了“没货”的情况，集采产品没货可以用价格更高的球囊或者可降解支架代替，而这些未入集采的产品仍然有利可图……
利益驱使是根源
对于植入心脏支架，业内普遍认为这是一项有重大突破的技术，可以让病患免于开胸之痛苦，可以说技术本身没有任何问题，但是现实中也不能只要心血管堵塞就上支架，具体问题具体分析是必须的。
胡大一就曾公开表示，植入支架主要用于急性心梗死的病例。而将支架视为病情稳定的患者的灵丹妙药，甚至欺瞒患者“如果做了支架，随时心肌梗死随时可以救”则是“违背常识”。而中外两项对比研究结果也显示，将引入支架的病例和优化药物治疗的病例通过长期跟踪随访进行研究，最终得出了两组总死亡率（心肌梗死、心脏猝死）没有任何显著差别的结果。
既然如此，为什么部分医生热衷于向病患推荐心脏支架呢？最根本原因是，医生可以通过给病患植入心脏支架来获得额外收益。
曾经有医药耗材销售代表告诉过新金融记者，他主要销售的产品就是各种支架，不仅包括心脏支架，还有消化的食道支架、呼吸的气管支架以及神经内科的脑血管支架等，“那是2010年左右，我们也赚很多，医生回扣也很多。”据他介绍，彼时一个进口支架会给经销商提成40%左右，国产的提成在30%左右，“然后我们还要返20%左右给医院和医生，有的医院和医生还要进行分配。我自己曾经卖的一款支架，出厂价3000元左右，给医院的价格1万多，患者需要支付的价格接近3万元，你自己算算就知道各方面都赚了多少钱。”
道理显而易见，但这里面还有个问题不得不注意，那就是病患之所以愿意选择支架的方式进行治疗，主要在于医生和病患之间的信息不对称。对于一般没有专业知识的病患而言，医生说哪种好就哪种好，因为自己没有任何相关知识，只能听之任之。这就导致心脏支架滥用，甚至有病患在手术后出现了较大副作用，也无处诉苦。
这也是为什么后来马先生辞职的重要原因，“钱我也赚了不少，但我也是个有底线的人吧，毕竟本来病人就很脆弱，我赚那份钱其实并不是太心安。”据他介绍，去年心脏支架进入集采后，他曾经的很多同事有的转行了，有的直接去销售价格更高的可降解支架，“因为那款支架还没有进集采，一切都可以按照以前的方式来办。”
马先生说，他也是离开了那个行业才敢说这么多，“背后利益牵扯得太多了。”这或许就是为什么高值医用耗材进入集采困难重重的原因。
其实，有关高值医用耗材的集中采购此前酝酿了很多年，经过了好几轮的试点，“国家十几年前就对耗材价格做过限制，但是推进很难，因为耗材和药品不同，除了医院几乎没有其他地方可去，所以这既是医药代表必争之地，也是医院和医生收入的来源之一，利益博弈太复杂。”
医院也有难处
心脏支架集中采购之后，价格是降下来了，但是也发生了一些其他问题，比如缺货。前述李先生表示，缺货的原因有很多，比如因为价格太低，企业利润被挤压得太多，不得不减产，当然，这样是会得到相应处罚的。“当然，也不排除有的医院是有货的，但是就告诉你没有货，然后诱导你用没有进入集采的产品。”这类产品的价格更高，“是不是有回扣我就不明说了。”多年前，业内还流传过一种说法，医院是否能够通过三甲评审，要看每年做了多少介入手术。
部分医生之所以能够在不顾病人是否真正需要的情况下推荐使用支架，背后和自己以及医院的收入直接挂钩，从医德上而言，这么做显然是不合适的，但是现实中我们也要适当考虑到医院的难处。
普通老百姓去一趟医院回来，经常有这样的感叹：“医院的生意太好了，排着队给它送钱。”这或许只是表象，实际上，我国很多公立医院的财政状况并不好。
在我国，政府对公立医院实施的是“差额补贴”的形式，在拨款比例较小的情况下，医院的压力就很大。“我们医院还好，有的医院政府补贴都不能按时到位，医院真的也挺难的，我知道的有些医院都是负债的。”至于负债的原因，李先生表示，多年前国家对于公立医院的管理没有那么严格，很多医院为了扩大影响都是大规模增加床位、盖住院楼，“花费很大，后来国家出手，大家‘以药养医’药品这方面医院赚不到什么钱了，有的差额补贴还没到位，那它就必须想其他办法才能增加收入，这也是没办法的事情。”
11月26日，国家医保局印发通知称，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展，强调医疗服务的价值。在DRG/DIP付费方式下，需要医保支付方和医疗提供方共同承担财务风险，将对医院收入增长带来明显限制。
“除了这些之外，现在很多城市还在推进检查互认的工作，这在很大程度上也会减少医院的收益。几乎每一部分医院的来源都在减少，但是医院也要想办法创收啊。”李先生表示。
因此，业内一致认为，滥用耗材的板子不能直接打在产品的价格上，在医生合理收入、医生理念等方面的问题都需要解决。正如一位医务工作者曾经在社交平台的呼吁，“让我们的劳动价值得到显现，让医疗回归技术本质。”
■写在最后
药品和相关耗材进入集中采购是我国改革的重大一步，但是也发生了类似医院有货却不给病患使用的情况，这无疑是利益驱使，但并非没有解决之道，最关键的是解决药品从医院到病患最后一公里的问题。这个问题不解决，即使相关药品和耗材进入了集采，价格也降下来了，但如果最后病患最终没能用上，那么集采的意义将大打折扣。
眼下，全国范围内医改的工作主要靠卫健委来推动，这是相对片面的。单靠医院、医生和卫健委是无法摆脱现有体制的，政府应该全面统管医疗、医保、医药，只有实现三者的真正联动，才能够让病患享受到集采和医保目录中带去的实惠。