【医保动态】守护医保基金安全，石狮市医院以科技赋能精准控费
医保基金连着千家万户的健康期待，每一分都承载着民生温度。把这笔“民生保障金” 管好用好，让每一分投入都精准对接患者的真实需求，是医院肩头沉甸甸的担当。
2023年5月份，石狮市医院上线的医保智能监控审核系统，就像为基金安全装上了“智慧天眼”，通过全流程监管、精准化防控，不仅筑牢了基金安全防线，更让医疗服务更规范、患者就医更安心。
一、患者就医过程全场景监控
在医务人员开立医嘱时，系统会实时提示，如果存在超适应症用药、耗材违规使用等情况，会立即通过调用事前提醒服务，返回违规提醒结果，并告知医务人员，及时预警不合规的医疗服务行为，从源头减少不合规行为。仅事前实时提醒就累计触发21万余次，让很多潜在的违规行为在发生前就被纠正。
患者住院期间，系统每天都会对数据进行筛查，像某种检查检验诊疗范围不符的过度检查、“护理费、诊查费多收” 等重复收费问题，都会被系统精准筛查出来，以便医务人员及时修正。
到了出院环节，如果存在疑点医生若无视事前、事中的提醒，在医保患者出院结算后，可以批量对医保数据进行全方位筛查。
二、智能系统持续优化，紧跟医保政策新要求
今年以来，系统围绕项目限病种，用药限儿童，诊断限性别等21大类医保监管重点，从 “重复收取关节清理术费用”、“违规将非医保耗材纳入支付”到“超范围使用肠内营养剂”，几乎涵盖临床可能出现的各类违规情形，已提示疑点7万余条，累计提示疑点28万余条。
系统的不断及时迭代更新，旨在满足实际场景需求，精细化医保控费，及时跟进政策新规，不仅提高医院的监管效率，更避免患者不必要的支出。
三、多维分析推动医疗服务的整体规范
通过全面剖析全院、各科室及医师的违规情况，从收费频次违规到项目日数量限制，从药品限病种到限儿童用药，精准呈现每一项违规的数量与金额，为专项整治和针对性培训提供明确方向。从深挖历史疑点着手，极大地提升医院自查自纠效率，同时聚焦高频违规问题推动整改。
系统对于医保总费用、统筹金额、结算人次等核心指标进行动态追踪，清晰展现全年趋势。通过分析均次医疗费用、均次统筹费用等关键数据，确保费用控制在合理区间。
守护医保基金安全，是一场持久战。接下来，石狮市医院将持续优化医保智能监控审核系统，让规则更精准、监管更高效。
编辑：郭梦静
初审：陈偏偏
复审：王泽漳
终审：郑清峰
来源：石狮市总医院
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