■中国经济时报记者 周子勋

2026年8月19日，国家医疗保障局公布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。这份关系13亿多参保人的蓝图，正式绘就。

《规划》明确，到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。公平医保普惠均衡，法治医保规范完善，安全医保持续稳健，数智医保便捷高效，协同医保同频共振，科学医保加快推进。六个“医保”相互支撑，构成了未来五年医保制度发展的总体目标。

国家医疗保障局近日发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2025年底，全国基本医疗保险参保13.31亿人，参保率巩固在95%。2025年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入35921.32亿元，总支出30055.19亿元，统筹基金当期结存5257.72亿元。住院费用跨省直接结算率已达90%。数据表明，“十四五”收官，医保的家底是厚实的，运行是稳健的。

但“十五五”时期的挑战不容忽视。中国医疗保险研究会公立医院医保管理专委会常委梁嘉琳在接受中国经济时报记者采访时指出，“十四五”时期，人口负增长造成参保人数下降，常见慢病全病程管理、先进医疗技术与医药器械对医保资金支出形成压力。基金收支总体平稳，但支出端的压力正在积聚。

医保改革正站在从“扩面”到“提质”的转折点上

“十四五”解决的是“有没有”——13亿人参保，95%的覆盖率，制度框架基本建立。“十五五”要回答的是“好不好”——保障是否公平？基金是否安全？服务是否便捷？

郑州大学公共卫生学院教授苗豫东在接受中国经济时报记者采访时将规划目标概括为三个“时代之问”：保障谁、如何保障、保障多久。

在苗豫东看来，通过基本医保省级统筹、完善三重制度梯次减负，从制度层面缩小城乡、区域间的保障差距。通过支付方式改革、全流程智能监管守牢基金生命线。通过优化生育支持、长护险等配套保障，让人均预期寿命向80岁迈进。

《规划》的核心是一套从制度到治理的完整架构

中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇对中国经济时报记者表示，规划提出构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，标志着医保建设由扩面转向提质增效。核心亮点是明确2029年基本实现基本医保省级统筹。

省级统筹意味着基金可以在全省范围内调剂使用，经济强市可以“帮”经济弱县，区域之间的待遇差距将逐步缩小。基金抗风险能力也将显著增强。

“制度层面的另一大亮点，是长期护理保险从试点走向全面推开。”娄宇表示，规划明确，到2030年，长护险制度覆盖所有统筹地区。从目前的92个统筹地区到全覆盖，“老有所护”的制度保障正在加速成型。

在待遇保障上，规划给出了清晰的量化目标。“十五五”期间，基本医保参保率每年保持在95%左右。住院费用基金支付比例，职工医保稳定在80%左右，城乡居民医保稳定在70%左右。报销政策向基层医疗机构倾斜。统一省内门诊慢特病保障规则。让老百姓在“家门口”看病，报销更有底气。

在治理维度上，“三医”（医疗、医保、医药）从“联动”走向“协同”。娄宇指出，“十四五”侧重医保支付改革、集采扩面等单项突破。而“十五五”将医保大数据用于药品价值评价，推动集采与支付改革联动。同时推进医保数字化转型，加快医疗保障立法进程。

“十五五”时期是医保制度走向成熟定型的关键期

梁嘉琳关注到一个细节：规划首次对职工医保提出“保持在安全线以上”的发展指标。“不追求职工医保结余过高”，意味着职工医保的“富余”可以通过家庭成员互助共济，惠及居民医保参保人。让保障的“水位”更均衡。

在支付方式上，规划提出“对基层医疗机构探索实行按人头与慢性病管理相结合的支付方式”。梁嘉琳认为，这有利于对全病程医疗服务实现打包付费。上海等医保基金结余高的地区，甚至在探索用医保基金结余支付预防性服务、健康管理服务。从“看好病”到“少生病”，这是医保理念的深刻升级。

娄宇提醒，差异化支付导向值得关注——报销政策向基层医疗机构倾斜，统一省内门诊慢特病保障规则。这意味着，看小病、看慢病，在基层更划算。同时，加快医疗保障立法进程，兼顾基金监管与经办服务升级。让制度在法治轨道上运行。

医保是民生大事，直接关乎百姓的健康和钱包。早在2020年3月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。党的二十届四中全会进一步部署了推进基本医疗保险省级统筹、优化医保支付等任务。

从“有保”到“优保”、从“扩面”到“提质”，这场变革才刚刚开始。它关乎13亿人的看病钱、救命钱。更关乎每一个普通人在生病时，能不能看得起、能不能看得好。

规划的发布不是终点，而是起点。接下来要看的是落实--省级统筹如何推进？长护险如何全覆盖？支付方式改革如何让基层受益？每一个问题，都值得持续关注。

正如专家所言，“十五五”时期是医保制度走向成熟定型的关键期。路已经铺好，就看怎么走了。

总 监 制 丨 杨玉洋 车海刚

监 制 丨陈 波 刘卫民

审 核丨王小霞 编 辑丨陈姝含